Los fundamentos de la cobertura que aquí se explican reflejan lo que se consideraría un plan de alta calidad como el ofrecido por Delta Dental. Dicho plan se basa en la prevención y con él los pacientes establecen y mantienen una buena salud bucodental.

Fundamentos del plan
Importes máximos
Deducibles
Copagos (coseguro)
Niveles de reembolso
Predeterminación de los beneficios
Limitaciones y exclusiones

Fundamentos del plan
La mejor manera de sacar el mayor provecho del plan dental es entender sus características. Nuestra mejor sugerencia es la siguiente: Lea la información sobre beneficios antes de acudir al dentista.

Algunas compañías de seguros ofrecen varios planes con características distintas. Quizás usted tenga compañeros de trabajo o amigos con cobertura de Delta Dental, pero quienes tienen un plan o planes distintos que la compañía les ofrece.

Quizás su dentista no "participa" en el plan dental. En caso de que su dentista sí participe, él o ella se encargará de presentar el pedido de reintegro por usted. Caso contrario, usted se responsabilizará de pagar al dentista y presentar el pedido de reintegro a Delta Dental o a otra aseguradora.

Si tiene derecho a recibir beneficios de más de un plan dental de grupo, las cantidades que los planes combinados paguen no superarán el 100% de los gastos dentales. Los beneficios para dependientes varían de un programa a otro. Preste mucha atención a las cláusulas especiales y al lenguaje que describe situaciones con dependientes.

Se calculan los beneficios dentales dentro de un "período de beneficio", típicamente un año pero no siempre un año calendario. Verifique la información sobre los beneficios para saber si se acerca a los pagos de deducibles o a los importes máximos del programa.

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Importes máximos
La mayoría de los programas dentales tienen un importe máximo anual expresado en dólares. Se trata del importe máximo que el plan dental pagará a cuenta del costo de la atención odontológica dentro de un período de beneficio específico. El paciente se responsabiliza personalmente del pago de los costos que superen el importe máximo anual. Una vez más, consulte la información del plan.

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Deducibles
La mayoría de los planes dentales tienen deducibles específicos expresados en dólares. El deducible se parece al deducible del seguro de su automóvil. Durante un período de beneficio, usted tendrá que pagar una parte de la factura dental antes de que la aseguradora contribuya al pago del resto de la factura. El funcionamiento del deducible se describe en la información del plan. En este respecto, los planes varían entre sí. Por ejemplo, algunos planes dentales aplicarán el deducible a tratamientos preventivos y otros no.

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Copagos (coseguro)
Muchos planes de seguros tienen una política de copagos. Esto significa que la aseguradora podría pagar un porcentaje predeterminado del costo del tratamiento y que usted es responsable del pago del saldo. Lo que usted paga se llama copago, o costo de su propio bolsillo. Lo sigue pagando aun después de cubrir el deducible.

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Niveles de reembolso
Muchos planes dentales ofrecen tres clases o categorías de tratamiento con cobertura. Cada clase provee tipos específicos de tratamiento y cubre por lo general esos tratamientos según un porcentaje determinado. Además, en cada clase se especifican las limitaciones y exclusiones (véanse los encabezamientos respectivos en otro segmento de esta sección). Lea cuidadosamente la información de los beneficios porque los niveles de reembolso varían de un plan a otro.

Funcionamiento típico de los tres niveles:

• Los procedimientos de clase I son preventivos y por lo general tienen cobertura con el porcentaje más elevado (por ejemplo, de 80% a 100% de la tarifa aprobada del plan). Con esto, los pacientes tienen el incentivo financiero para procurar atención temprana o preventiva porque ésta puede prevenir enfermedades dentales más serias o incluso prevenir la misma enfermedad dental.
• La clase II incluye procedimientos básicos (tales como empastes, extracciones y tratamiento periodontal) que a veces se reembolsan con un porcentaje levemente inferior (por ejemplo, del 70% al 100%).
• La clase III corresponde a servicios mayores y por lo general se los reembolsa con un porcentaje menor (por ejemplo, 50%). La clase III podrá tener un período de espera antes de dar cobertura a los servicios.

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Predeterminación de los beneficios (cálculo de los beneficios):
Si la atención dental va a ser importante, puede pedir al dentista que llene y presente un pedido de presupuesto, a veces llamado "predeterminación de beneficios". Con esto, usted sabrá por adelantado exactamente qué procedimientos tienen cobertura, el importe que la aseguradora pagará para el tratamiento y su propia responsabilidad financiera.

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Limitaciones y exclusiones:
Se han diseñado los planes dentales para ayudar con parte de los gastos dentales y quizás no siempre cubran cada uno de ellos. El programa típico incluye limitaciones y exclusiones, lo que significa que el programa no cubre cada aspecto de la atención dental. Estas limitaciones o exclusiones pueden relacionarse con el tipo de procedimientos o el número de visitas. Estas limitaciones y exclusiones se detallan a fondo en los folletos del plan y merecen una lectura cuidadosa. Con estos folletos, usted puede formarse expectativas realistas sobre lo que su plan dental puede hacer a su favor.

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