FORMULARIO/CONTRATO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN ("CONTRATO")
Este folleto contiene el formulario/contrato de divulgación de información ("Contrato") correspondiente al programa odontológico DeltaCare USA para individuos y familias ("Programa") provisto por:
Delta Dental Insurance Company
1000 Mansell Exchange West
Building 100, Suite 100
Alpharetta, Georgia 30022
En este folleto se dan a conocer los términos y condiciones del programa disponible en Washington DC. LEA TODO EL DOCUMENTO COMPLETA Y CUIDADOSAMENTE.Usted tiene el derecho de repasar este contrato antes de afiliarse.
ESTE PROGRAMA PROPORCIONA BENEFICIOS A TRAVÉS DE DENTISTAS CONTRATADOS. LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER CÓMO OBTENER SERVICIOS ODONTOLÓGICOS. OBTENGA INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE SUS BENEFICIOS LLAMANDO AL DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE AL (800) 422-4234, DE 8 A.M. A 9 P.M., HORA DEL ESTE, DE LUNES A VIERNES.
Derecho a examinar el formulario/contrato de divulgación de información
Si no está satisfecho con la cobertura tal como está descrita en este contrato, puede solicitar un reembolso total de la prima y la tarifa única de afiliación. Esta solicitud debe enviarse por escrito dentro del plazo de diez días luego de recibir esta copia del contrato. Si solicita este reembolso, no se proporcionará o habrá proporcionado ninguna cobertura. Usted será responsable de cualquier servicio recibido. |
